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对长护险的监管部门和单位有哪些?长护险服务质量监管系统

点击:164 来源:公积金查询日期:2020-09-28 【字号:

自从今年2020年国家出台扩大长护险试点城市后(详情请阅读这篇文章《长期护理保险(长护险)制度试点城市名单有哪些?),长护险试点5年来取得了积极进展,对长护险的监管部门和单位有哪些?长护险服务质量监管系统又如何保障呢?

首批15个试点城市结合本地实际情况纷纷出台方案,部分非试点地区也各自开展了相关探索。但是由于没有统一的框架,试点地区在保障范围、受益规模、保障水平、筹资渠道、待遇支付等方面存在较大的差异。

“这一方面容易导致制度碎片化、不可持续的问题,也限制了长期护理服务需求的释放。因此,建立全国统一的长护险制度具有必要性和紧迫性。”全国政协人口资源环境委员会副主任王培安表示,在制度定位方面,长护险应是社会保障制度框架下一个独立的险种。

王培安认为,稳定的筹资来源是当前必须解决的问题。长护险筹资应当由财政、单位、个人合理分担,特别是要明确个人缴费的责任,可以探索分别针对城镇职工、城乡居民建立不同缴费标准、不同保障水平的制度。在制度实施方面,应稳步推进,在初期筹资水平不高的情况下,应坚持“低起点、广覆盖、保基本、可持续”,优先覆盖重度失能人群和需要政府兜底保障的人群,之后逐步扩大覆盖人群范围。在实施过程中,要考虑与社会养老相衔接,将社区居家照护、上门服务纳入长护险支付范围。

此外,他还表示,要重视发展商业养老保险,鼓励商业保险公司进入长护险领域,与社会基本长护险形成互补机制。

长护险制度的一个重要特征是经办社会化,而经办的参与者主要是保险机构。

刘长利介绍,截至2018年底,全国范围内已经开展试点工作的15个城市中,有13个城市是由商业保险机构参与经办的,其他非试点地区绝大多数的项目也是由保险机构经办的。据不完全统计,商业保险机构共参与长护险试点项目约35个,覆盖人数约4647万,长护基金规模约47亿元。

刘长利认为,长护险制度应明确政府主导、商业承办的原则和机制,充分发挥商业保险公司专业化市场化的优势,建议采取委托有资质的商业保险公司参与经办、政府监督的管理模式,建立服务质量考评机制和退出机制,引导市场主体向专业化标准化方向发展。此外,应建立精算平衡风险调节的价格机制,在“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则之上,全面引入精算技术,同时建立风险调节机制,进行动态修正,确保长护险制度的长期稳定和可持续发展。

刘长利透露,下一步,银保监会将针对长护险制度建立专项监管规定,研究制定商业保险公司参与长护险试点的产品精算管理、销售管理、财务管理、风险防控服务管理等监管制度,规范业务的发展;加强保险公司的准入管理,严格规范商业保险机构承办长护险业务的资质条件,建立商业保险机构经营长护险的准入退出机制;加强对第三方服务机构的准入和管理,对第三方服务机构、评估机构、护理机构等参与主体,设计合理的激励机制和退出机制,并制定实施细则。此外,长护险产品和业务的普惠性高于盈利性,属于政策性民生保险,银保监会计划协调相关部委制定出台专项的税费减免政策,同时根据业务运行特点,调整保险保障基金等相关费用的收取规则,进一步降低长护险业务的经办成本。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为,未来长护险试点扩大时,要统一基础制度框架。具体来说包括以下内容:要尽快制定两个基础标准:一是失能的标准要尽量统一,ADL(日常生活自理能力评估)表要统一;二是要有一套准确完整失能率数据。要建立两个重要框架:一是建立独立的社会保险制度;二是长护险的经办要坚持社会化。要坚持两个基本原则:一是筹资标准应不高于可支配收入的0.4%;二是财政一定要支持,个人一定要缴费,形成一个资产池。要推进两个重要规范:一是整合规范财政资源;二是整合规范养老与医疗资源。要做好两个制度倾斜:一是对失独家庭给予制度倾斜;二是对“三无”人员给予制度倾斜。

全国多个城市的长护险监管情况

上海长护险服务监管说明

昨天天上午,上海市医疗保障局局长夏科家就药品价格、长护险、医保基金管理等话题回应了群众关切。

不断优化长护险服务

上海去年全面开展长护险试点以来,推进较为平稳。目前全市长护险已累计受理35.5万人,完成评估31万人,已服务老人30.1万人。夏科家表示,长护险探索刚刚起步,今后将继续对服务项目进行优化完善,不断完善人员培养体系,继续优化评估标准,保障评估操作规范有序,提高长护险的服务质量,更加贴近老百姓的需求,让失能老人及其家属对长护险服务更有获得感。

许多“新上海人”的父母、异地养老的上海老人、原上海老知青等群体都十分关注医保异地结算。日前,长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算范围新增了苏浙皖三省的9个城市。夏科家表示,本市将以流动人口和随迁老人为重点,尽快将跨省异地就医人员较多的医疗机构纳入联网,实现长三角地区异地就医患者在本市所有主要医疗机构门诊能持卡看病、即时结算,同时会同苏浙皖三省进一步扩大长三角地区异地就医门诊结算统筹区和医疗机构覆盖范围,进一步提升异地就医便利性。


“雷霆手段”加强监管


医保基金是老百姓的“救命钱”,当前社会上仍存在不少骗取医保基金的行为。夏科家表示,医保部门要采取“雷霆手段”,多管齐下、多点发力,加强对医保基金的监管。


今年,本市还将在之前试点103种按病种付费的基础上,按国家统一安排进行DRGS(诊断相关疾病组)付费试点,鼓励医院开展成本控制。另外还将同步探索利用大数据病组分值的办法用于医保基金的监管和支付。


2017年起,上海试点医保个人账户历年结余资金来购买商业医疗保险,缓解患者自费费用负担过重问题。现有的两款产品中,“住院自费费用补偿医疗保险”可以对住院医疗费用的自费部分进行赔付,最高年赔付10万元,累计赔付不超过20万元;“重大疾病保险”可以对45种疾病进行一次性赔付,分10万元和20万元两档。如果参保人同时购买两款产品,最高保额将达到30万元。
药价都有了明显下降


上月,“4+7(4个直辖市+7个副省级城市)”药品集中采购试点在上海正式落地,对药价有何影响?此次试点中选的25个品种,大部分是慢性病(如高血压、乙肝等)治疗的常用药,用量大,范围广,也有部分原先的高价抗癌药,相关药品经过集中采购后,药价都有了明显下降,平均降幅达52%。如非小细胞肺癌治疗药物“吉非替尼片”降价76%,每盒单价由2280元降至547元;乙肝治疗药物“恩替卡韦分散片”,每盒单价由311.81元降至17.36元。今后,患者治疗上述疾病的药费负担将得到显著的降低。


为保证患者能够真正吃得到质优价廉的中选药品,医保部门将推进医保支付方式改革,提高医疗机构和医务人员使用中选药品的积极性,同时依托阳光采购平台,对药品价格进行监控,保证中选品种用量。


据统计,自3月20日本市开始执行中选结果以来,中选品种医保结算总费用已超过5000万元,使用量占同品种药品总用量的70%以上。夏科家表示,目前25个中选品种均能保证供应,货源充足、供货渠道通畅。


此外,夏科家透露,目前上海医保药品目录通用名共有4505种,新版国家医保药品目录常规目录将于今年7月发布。按照方案,将优先考虑国家基药中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药以及急抢救用药等,非处方药品原则上不再新增。


“希望更多救命药纳入医保目录中,缓解老百姓看病贵的问题。”